Amenorrhea: ไม่มีประจำเดือน/ ประจำเดือนไม่มา

คำว่า “ระดู”หรือ “ประจำเดือน” หมายถึง เลือดระดูที่ถูกขับออกจากมดลูกและช่องคลอด ในทางการแพทย์และการพยาบาลนั้น ระดู (Menses or menstrual blood) หมายถึง เลือดที่ไหลออกจากโพรงมดลูกเป็นรอบ ๆ (cycle) ทุกเดือนที่ประกอบด้วย เมือก เลือด เยื่อบุโพรงมดลูก เซลล์เยื่อบุช่องคลอด มูกปากมดลูกและแบคทีเรีย โดยมี prostaglandin enzyme  and fibrinogen ช่วยทำให้เลือดไม่แข็งตัว                                                          

ภาวะไม่มีระดู (Amenorrhea)                                                                                                

ภาวะไม่มีระดู (Amenorrhea) หมายถึง การไม่มีเลือดออกมาทางช่องคลอดเป็นประจำทุก ๆ เดือน โดยปกติภาวะนี้เป็นภาวะปกติและสามารถพบได้ใน 1) สตรีก่อนเข้าสู่วัยรุ่น 2) สตรีตั้งครรภ์และ 3) สตรีวัยหมดประจำเดือน แต่ในรายที่มีอายุ 15 ปีไปแล้ว ยังไม่มีเลือดประจำเดือนออกมาตามปกติ ถือว่า “มีภาวะไม่มีระดู (Amenorrhea)” รวมทั้งสตรีที่มีอายุ 13 ปีและมีการเปลี่ยนแปลงทางสรีระความเป็นเพศหญิงแล้ว ยังไม่มีเลือดประจำเดือนออกมา ก็ถือว่า “มีภาวะไม่มีระดู (Amenorrhea)” ด้วยเช่นกัน                                                                                                         

ประเภทของภาวะขาดระดู แบ่งการขาดระดูเป็น 2 ประเภท คือ                                                                

1. ภาวะขาดระดูแบบปฐมภูมิ (Primary amenorrhea) คือ สตรีที่มีอายุ 15 ปีขึ้นไปแต่ยังไม่มีระดู หรือสตรีที่มีอายุ 13 ปีมีการเปลี่ยนแปลงสรีระเป็นเพศหญิงแล้ว เช่น การขยายของเต้านม สะโพกผาย แต่ยังไม่มีระดู                             

2. ภาวะขาดระดูแบบทุติยภูมิ (Secondary amenorrhea) คือ การที่สตรีเคยมีระดูมาก่อน แต่ต่อมาระดูขาดไปอย่างน้อย 6 เดือน หรือ 3 รอบของการมีระดู                                                                                              

สาเหตุการกำเนิดโรคของการขาดระดูแบบปฐมภูมิ (Primary amenorrhea)                                               

อุบัติการณ์ของภาวะนี้ค่อนข้างน้อย สาเหตุเกิดจากความผิดปกติทางกายวิภาคของระบบสืบพันธุ์มาแต่กำเนิด หรือมีความผิดปกติของโครโมโซม ทำให้มีผลต่อการทำงานของรังไข่ สาเหตุของการขาดระดูแบบปฐมภูมิ   (Primary amenorrhea) มีดังนี้                                                                                                                                       

1. Turner Syndrome เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมที่หญิงรายนั้นมีโครโมโซม คู่ที่ 45 XO ทำให้มีผลต่อการผลิตฮอร์โมนของรังไข่ ได้แก่ estrogen และ progesterone ดังนั้นทำให้รังไข่ไม่สามารถสร้างกระบวนการตกไข่ได้ จึงทำให้ผู้ป่วยมีภาวะไม่มีระดูชนิดปฐมภูมิ (Primary amenorrhea) โดยผู้ป่วยกลุ่มนี้จะพบลักษณะเฉพาะคือ คอหนา (Webbed neck) ระดับผมบริเวณท้ายทอยหย่อนลงต่ำกว่าปกติ (Low line hair) หัวนมกว้าง (Wildly space nipples) ร่วมด้วย    

2. Imperforated hymen หรือ ภาวะเยื่อพรหมจารีไม่ขาด (เยื่อพรหมจารี หรือ Hymen คือเยื่อบาง ๆ ขนาดความหนาประมาณ 1.5-2 มิลลิเมตรที่อยู่รอบ ๆปากช่องคลอด) เป็นความผิดปกติมาแต่กำเนิด ที่เยื่อพรหมจารีไม่ขาดเป็นรู หรือเป็นช่องเปิดสู่ภายนอก เพื่อเตรียมให้เลือดระดูไหลออกมาเมื่อถึงเวลาที่ควรมีระดู ผู้ป่วยจะไม่มีอาการผิดปกติจนกระทั่งเข้าสู่วัยที่ควรมีระดูและเมื่อมีเพศสัมพันธ์  จะทำให้มีอาการปวดท้องน้อยทุกเดือน เดือนละ 3-5 วัน และอาการจะปวดมากขึ้นเรื่อย ๆ แต่ไม่มีระดูออกมาให้เห็น อาจมีอาการคัดตึงเต้านมร่วมด้วยในช่วงเวลาใกล้เคียงกับมีอาการปวดท้องน้อย            

3. Mullerian agenesis หมายถึง ภาวะที่เนื้อเยื่อในตัวอ่อนชนิดที่เรียกว่า Mullerian duct ซึ่งในภาวะปกติเนื้อเยื่อนี้จะเจริญไปเป็นมดลูก ปากมดลูกและช่อคลอด แต่การพัฒนาเนื้อเยื่อดังกล่าวไม่สมบูรณ์หรือมีการพัฒนาเพียงบางส่วน ทำให้รังไข่หลั่งฮอร์โมนในผู้ป่วยกลุ่มนี้จะยังปกติ เพราะมีการพัฒนามาจากเนื้อเยื่อคนละส่วนกัน ผู้ป่วยจึงมีลักษณะทางเพศของสตรีภายนอกเป็นปกติ แต่ไม่มีมดลูก ปากมดลูกและไม่มีช่องคลอด จุดเด่นของผู้ป่วยที่มีภาวะ Mullerian agenesis คือไม่มีระดู ร่วมกับปวดอย่างมากเมื่อมีเพศสัมพันธ์ (painful sexual intercourse)                                                  

4. รังไข่ไม่พัฒนา (Gonadal dysgenesis) หรือรังไข่หยุดทำงานก่อนเวลาอันควร (Premature ovarian) หากเกิดก่อนวัยรุ่น ก่อนที่จะมีระดู ผู้ป่วยก็ไม่มีระดูเลย ไม่มีการพัฒนาของร่างกายไปเป็นหญิงสมวัย เต้านมไม่พัฒนา การที่รังไข่ไม่ทำงานก่อนเวลาอาจเกิดจากความผิดปกติของโครโมโซม เช่น กลุ่มอาการ Turner syndrome                                          

5. Testicular feminization (Androgen insensitivity syndrome) ผู้ป่วยมีโครโมโซมคู่ที่ 46 เป็นXY คือเป็นชาย จึงไม่มีการสร้างมดลูกและรังไข่ และมีต่อมเพศชายคอยสร้างฮอร์โมนเพศหญิงแทน จึงทำให้ลักษณะภายนอกของผู้ป่วยเป็นหญิง แต่ไม่มีระดูชนิดปฐมภูมิ (Primary amenorrhea) ผู้ป่วยที่มีภาวะ Testicular feminization (Androgen insensitivity syndrome) ตรวจร่างกายจะพบว่า ขนบริเวณหน้าอกจำนวนมาก ใบหน้ามีสิว และเมื่อตรวจภายในจะไม่พบมดลูก รังไข่ ผลเลือดของผู้ป่วยจะพบว่าระดับ ฮอร์โมน FSH และ LH ปกติ แต่ไม่มีฮอร์โมน estrogen และ progesterone                                                                                                                          

6.  มีเนื้องอกของสมอง หรือมะเร็งสมองโต ไปกดเบียดทับสมอง และ/หรือต่อมใต้สมอง และโรค Kallmann Syndrome ที่สร้างฮอร์โมนเพื่อการมีระดูหรือมีเนื้องอกของต่อมใต้สมอง จึงทำให้ผลเลือดมีระดับต่ำของฮอร์โมน GnRH, FSH, FSH, LH, estrogen และ progesterone ส่งผลให้ไม่มีระดูชนิดปฐมภูมิ (Primary amenorrhea)                                  

สาเหตุของการขาดระดูแบบทุติยภูมิ (Secondary amenorrhea)                                                            

สตรีที่เคยมีระดู แต่ต่อมาระดูขาดหายไป สาเหตุที่พบบ่อย ได้แก่                                                                    

1. การตั้งครรภ์ เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เมื่อระดูที่เคยมาปกติทุกเดือนเกิดไม่มา ต้องสันนิษฐานเป็นเบื้องต้นไว้ก่อนว่าอาจมีการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะหากเกิดในสตรีวัยเจริญพันธุ์แล้วหาทางพิสูจน์ก่อนที่จะคิดถึงสาเหตุอื่น                          

2. มีความผิดปกติทางพันธุกรรม พบได้บ่อยโดยเฉพาะในวัยรุ่น ระดูจะมาไม่สม่ำเสมอ 2-3 เดือน เป็นระดู 1 ครั้ง มักมีรูปร่างอ้วนร่วมด้วย อาจพบภาวะขนดก หรือมีหนวดเพิ่มขึ้นร่วมด้วย                                                                  

3. ภาวะทำงานผิดปกติของต่อมไทรอยด์ (โรคของต่อมไทรอยด์) ทั้งต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยกว่าปกติ (Hypothyroidism) มีผลกระทบการหลั่งฮอร์โมน GnRH ทำให้ระดูมาผิดปกติ แบบทุติยภูมิ (Secondary amenorrhea)                          

4. ภาวะเครียด (Stress) สามารถทำให้ระดูมาผิดปกติ อาจขาดระดูไปได้คราวละหลายๆ เดือน เนื่องจากความเครียดจะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการหลั่งฮอร์โมน GnRH สตรีรายนั้นจะมีภาวะการขาดระดูแบบทุติยภูมิ (Secondary amenorrhea)                                                                                                                            

5. ภาวะอ้วน/โรคอ้วน (Obesity) ในสตรีที่อ้วน ระดูมักมาไม่ปกติ สามารถทำให้ขาดระดูไปได้คราวละหลายๆเดือน ที่เป็นเช่นนี้เนื่องจากในคนอ้วน ผิวหนังสามารถเปลี่ยนเซลล์ไขมันไปเป็นฮอร์โมนเอสโตเจน ซึ่งจะไปมีผลต่อการหลั่งฮอร์โมน FSH และฮอร์โมน LH ทำให้ระดูมาไม่ปกติ สตรีรายนั้นจะมีภาวะการขาดระดูแบบทุติยภูมิ (Secondary amenorrhea)                                                                                                                            

6. การฉายรังสี/รังสีรักษา เช่น การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานเพื่อรักษาโรคมะเร็งปากมดลูก จะไปทำลายรังไข่ ทำให้รังไข่ไม่สามารถสร้างฮอร์โมนได้ จึงไม่มีระดูแบบทุติยภูมิ (Secondary amenorrhea)                                                

7. การให้ยาเคมีบำบัด ในการรักษาโรคมะเร็งทุกชนิด จะมีผลไปทำลายรังไข่ ทำให้รังไข่ไม่สามารถสร้างฮอร์โมนได้จึงไม่มีระดู สตรีรายนั้นจะมีภาวะการขาดระดูแบบทุติยภูมิ (Secondary amenorrhea)                                                

8. Galactorrhea คือ ภาวะที่มีน้ำนมไหลโดยที่ไม่ได้อยู่ในระยะให้นมบุตร สาเหตุเกิดได้จากหลายอย่าง เช่น                   

8.1 เนื้องอกต่อมใต้สมอง ทำให้ขัดขวางฮอร์โมนที่ห้ามการสร้างน้ำนม จึงมีผลทำให้มีการสร้างน้ำนม ซึ่งจะไปกระทบต่อระบบประจำเดือนอีกต่อหนึ่ง                                                                                                            

8.2 ผลข้างเคียงของยาบางอย่างที่ทำให้น้ำนมไหลได้ เช่น ยางทางจิตเวชบางชนิด ยาลดความดันโลหิตบางชนิด เป็นต้น                                                                                                                                         

9. การใช้ยาฮอร์โมนคุมกำเนิด เป็นระยะเวลานาน ๆ เช่น ยาฉีดคุมกำเนิด หรือ ยาเม็ดคุมกำเนิดเนื่องจากผลข้างเคียงของยาคุมกำเนิดที่มีระดูออกมากระปริกระปอย                                                                                          

10. ภาวะ Anorexia nervosa คือ มีความรู้สึกเบื่ออาหาร และน้ำ ไม่ยอมรับประทานอาหารจากการที่กลัวน้ำหนักเพิ่มมากเกินไป ทำให้น้ำหนักลดลงมาก จึงมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการหลั่งฮอร์โมน GnRH สตรีรายนั้นจะมีภาวะการขาดระดูแบบทุติยภูมิ (Secondary amenorrhea)                                                                                            

11. นักกีฬามาราธอน หรือบุคคลที่ออกกำลังกายอย่างมาก มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการหลั่งฮอร์โมนGnRH สตรีรายนั้นจะมีภาวะการขาดระดูแบบทุติยภูมิ (Secondary amenorrhea)                                                                    

การรักษาภาวะไม่มีระดู                                                                                                                 

เป้าหมายของการรักษาภาวะไม่มีระดูทั้งแบบปฐมภูมิ (Primary amenorrhea) และภาวะการไม่มีระดูแบบทุติยภูมิ (Secondary amenorrhea) นั้นเหมือนกัน ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับเป้าประสงค์ของสตรีรายนั้น ว่าต้องการมีบุตรหรือไม่            

เมื่อตรวจสอบแล้วว่าสตรีไม่มีการตั้งครรภ์ แพทย์จะให้ยาสารสังเคราะห์ที่มีฤทธิ์คล้ายฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ที่เรียกว่า Progestogen เพื่อทดสอบว่า รังไข่ยังทำงานเป็นปกติดีหรือไม่ เรียกว่า Progestin challenge test โดยให้รับประทานยา Primalut N  5 มิลลิกรัม เช้า 1 เม็ด เย็น 1 เม็ด เป็นเวลา 7 วัน หรือ ยา Provera 10 มก.วันละ 1 ครั้ง เป็นเวลา 7 วัน แล้วรอสังเกตว่าหลังยาหมด 2-3 วัน มีเลือดระดูออกมาหรือไม่ โดยทั่วไป หากการทำงานของรังไข่ยังปกติ จะมีการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนไปกระตุ้นให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวขึ้นเมื่อได้รับฮอร์โมนโปรเจสทิน จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่เยื่อบุโพรงมดลูกแล้วหลุดลอกออกมาเป็นระดูเลียนแบบธรรมชาตินาน 3-7 วัน                                                  

แต่หากหลังหยุดรับประทานยาแล้วไม่มีระดูออก สาเหตุอาจเกิดจากรังไข่ทำงานไม่ดี ไม่สามารถกระตุ้นให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้ หรือมีความผิดปกติที่ช่องทางออกของระดูต้องมีการทดสอบต่อไป โดยให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนและฮอร์โมนโปร เจสทิน เรียกว่า Estrogen – Progestin challenge test  หรือสามารถให้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดรวมไปรับประทานแทนก็ได้ ประมาณ 15-20 วัน  เมื่อยาหมด 2-3วัน ให้สังเกตว่ามีเลือดประจำเดือนออกมาหรือไม่ ถ้ามีประจำเดือนมา แสดงว่า ขาดฮอร์โมนจากรังไข่ อาจเกิดจากรังไข่ไม่ทำงาน ต้องหาสาเหตุต่อไป และพิจารณาให้ฮอร์โมนทดแทนต่อไป      แต่หากไม่มีเลือดระดูมา แสดงว่าน่าจะมีการอุดตันหรือขัดขวางทางออกของเลือดระดู ที่อาจเกิดจากตัวมดลูกมีพังผืดหรือตีบ ซึ่งต้องหาสาเหตุต่อไป                                                                                                                  

นอกจากนี้หากมีอาการอื่นที่ชวนสงสัยว่าเป็นโรคของต่อมไทรอยด์ เช่น ต่อมไทรอยด์เป็นพิษ หรือทำงานน้อยกว่าปกติ (ภาวะขาดไทรอยด์ฮอร์โมน) ก็ต้องตรวจดูการทำงานของต่อมไทรอยด์ และรักษาไปตามแนวทางหรือหากมีน้ำนมไหล ต้องตรวจฮอร์โมน Prolactin  และรักษาไปตามแนวทางของสาเหตุนั้น ๆ          

ตลอดจนโรคอื่นๆ ที่เป็นสาเหตุทำให้ไม่มีประจำเดือนได้ ทั้งนี้ต้องปรึกษาแพทย์ทางด้านสูตินรีเวช เพื่อรับการวินิจฉัยโรคต่อไป